Vial of LIFE

How to Set Up Your Vial of LIFE Kit

1. Fill out the form in English. If you are unable to fill the form out in English, please ask a doctor, nurse, or family member to assist you.
2. Fold filled out form and place in the baggie. You may also consider adding a copy of your EKG, DNR, advanced directives, or recent photo of yourself in the baggie.
3. Securely tape/stick baggie with the Vial of Life sticker to the front of your refrigerator door.
4. Place the second Vial of Life sticker on your front door at eye level. This lets first responders know where your medical information is located in the event of an emergency.

*Because this form will be used by first responders during emergency situations, it is important that it is filled out in English.

1. Llene el formulario que se encuentra en el reverso en inglés. Si no puede llenar el formulario en inglés, por favor pida a un médico, enfermera o familiar que le ayude.
2. Doble el formulario llenado y colóquelo en la bolsa. También puede considerar poner una copia de su electrocardiograma, ONR (Orden de no resucitar), las instrucciones previas de emergencias o una foto suya reciente en la bolsa.
3. Asegure la bolsa con cinta adhesiva con la etiqueta de Vial of Life en la parte de afuera de la puerta de su refrigerador.
4. Coloque la segunda etiqueta de Vial of Life en la puerta de su casa a una altura donde se vea bien. Esto permite que las personas de Primeros Auxilios sepan dónde se encuentra su información médica en caso de una emergencia.

*Debido a que este formulario será usado por las personas de Primeros Auxilios durante situaciones de emergencia, es importante que el formulario este escrito en inglés.

Hướng Dẫn Bằng Tiếng Việt:

1. Xin hãy khai tờ đơn ở trang bên bằng tiếng Anh. Nếu bạn không điền đơn bằng tiếng Anh được, xin hãy yêu cầu bác sĩ, y tá, hay thân nhân giúp đỡ.
2. Sau khi điền đơn, xin hãy gập tờ khai và để vào phong bì. Xin bạn cũng để trong phong bì này copy EKG, DNG, ý nguyện y tế, hay ảnh chụp gần đây của bạn.
3. Xin hãy dùng băng dính Vial of Life để dính phong bì này lên cửa tủ lạnh của bạn. 
4. Xin hãy dính băng dính Vial of Life còn lại lên cửa ra vào ở ngang tầm mắt – để trong trường hợp khẩn thiết, các cấp cứu viên đầu tiên có thể tìm thấy thông tin y tế của bạn

* Bởi tờ khai này sẽ được các cấp cứu viên đầu tiên sử dụng trong trường hợp khẩn thiết, nên rất quan trọng là tờ đơn này được khai bằng tiếng Anh.

More Information

If you have any questions call the Department of Senior Affairs at 505-764-6400 or ask your Care Coordinator.